تفويض رقم :  
Authorization No:  
رقم السجل المدني: 
Civil Record : #     
رقم المستورد بالحاسب: 
Importer Computer:#     

سعادة م عام جمرك:
Director General of Customs Port  
أقر أنا:  I,  
اسم المؤسسة: Corporate Name :
ص.ب رمز بريدي P.O. Box:   Zip Code: 
هاتف  فاكس Tel.:           Fax: 
البريد الالكتروني
E-Mail:
سجل تجاري رقم : C.R. #:  
صادر من Issued by: 
تاريخ هـ ينتهي هـ On    expire on 
عضو الغرفة التجارية الصناعية في: Member of Chamber of Commerce and Industry
ورقم العضوية: in     membership #:
بأنني فوضت المخلص الجمركي : do hereby state that I have authorized customs broker
رخصة رقم: وتاريخ: هـ Name: 
License #:   Date:
بإنهاء الإجراءات الجمركية والتعقيب على المعاملات وتقديم المستندات المطلوبة وحضور إجراءات المعاينة والكشف وسداد الرسوم والتوقيع على بطاقةالفسح واستلام البضاعة.
و أقر بأن:
to finalize customs procedures, expedite transactions, submit required documents, attend inspection and examination, pay customs duties, sign release card and receive the goods. I also state the following:
-البضائع   
- The   
عبارة عن: goods is:
كميته: مصدرها: Quantity:    Origin:
وأنني مسئول مسئولية كاملة عن صحة هذه المعلومات، وأنها مطابقة لتصريحي على بيان والمستندات المرفقة به. و مسئول عن أي مخالفة ترتكب بسبب هذا التفويض.
I shall be fully responsible for the validity of the information. It is conforming with my statement on     declaration and documents attached to it. I am also responsible for any violation committed in connection with this authorization.
-التفويض ساري :  
- This authorization is valid for
من: هـ إلى: هـ From  to
اسم المفوض: Authorizer Name:
التوقيع: Signatue:
الختم Sea

- يصدق هذا التفويض من:
- الغرفة التجارية الصناعية
مدير عام الجمرك
This authorization should be authenticated by:
      -      Chamber of Commerce and Industry
      -      Director General, Customs Port