			نموذج إقرار
		التاريخ: هـ الوقت:

بموجب المادة "14" من نظام مكافحة غسل الأموال ولائحته التنفيذية
يجب تعبئة النموذج لمن يحمل ستين ألف ريال سعودي أو أكثر أو ما يعادلها
من العملات الأخرى أو الأدوات المالية القابلة للتداول لحاملها أو المعادن الثمينة.

الاسم كاملاً:

الجنسية : تاريخ الميلاد:

رقم الجواز أو الهوية:

المصدر: تاريخ الإصدار:

العنوان ورقم الهاتف فـي المملكة:

العنوان فـي بلد المقصد:

الغرض من السفر:

قادم من: مغادر إلى:

المطار/الميناء/المنفذ: رقم الرحلة:

المبالغ النقدية أو الأدوات المالية القابلة للتداول أو المعادن الثمينة

أنواع العملات: مقدارها:

الأدوات المالية القابلة للتداول:

المقدار بالريال السعودي:

المعــادن: ذهب ألماس مجوهرات أخرى

القيمة بالريال السعودي:

المصدر والغرض من/ المبالغ النقدية/ الأدوات المالية/ المعادن الثمينة:

أقر أنا الموقع أدناه بأن كامل المعلومات المفصح عنها أعلاه صحيحة وإذا اتضح خلاف ذلك أتحمل كامل المسؤولية الجنائية.

توقيع المسافر: التاريخ:

للاسـتعـمال الرسـمي فـقـط

اسم الموظف: الرقم:

التاريخ: التوقيع:

عدم الإقرار يعرضك للمساءلة القانونية.